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膝關節半月板損傷中醫怎么治療
發布時間：2022-02-12 10:22:04
一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫診斷標準
有外傷史，傷后關節疼痛，腫脹，有彈響和交鎖現象。膝關節內外關節間隙恒定壓痛及突出。慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內側頭尤為明顯。麥氏征和膝關節研磨試驗陽性。
X線片檢查：行膝關節標準前后位、側位及軸位投照，確定Kellgren-Lawrence分級，排除骨折、關節內游離體。MRI檢查：主要通過冠狀、矢狀位MRI掃描，撕裂或退變表現為半月板內信號增強，還可見半月板形態異常，如碎裂、正常結構部分或全部消失，半月板尖部變鈍或后角縮小。并可排除結核和腫瘤等疾病。
2.西醫診斷標準
青少年和成年人多見，常有膝關節扭傷史；中老年人多無明顯的暴力致傷史，以半月板組織退變為主。癥狀：膝關節有不同程度腫脹，內或外側關節隙有固定痛點。傷膝功能受限，部分患者有關節彈響、打軟腿和絞鎖癥狀；中老年患者常訴及膝關節屈曲位負重關節痛，或下蹲關節痛，或無明顯誘因出現關節屈伸不適感，膝關節內或外側局部酸痛感。
體征：膝關節腫脹，膝內或外側關節間隙壓痛及突出；積液誘發試驗或/和浮髕試驗陽性；麥氏征、搖擺試驗陽性，鴨步試驗陽性，股四頭肌萎縮。影像學所見與臨床表現基本相符合。
（二）分期診斷
急性期：損傷7天以內。膝關節腫脹疼痛劇烈，膝關節活動受限，稍有活動即可使膝關節疼痛腫脹加重，疼痛腫脹劇烈時難以行動，經常有彈響及交鎖。
緩解期：損傷7天～14天。膝關節腫脹疼痛緩解，膝關節活動稍受限，偶有彈響及交鎖。
康復期：損傷3周～5周。膝關節癥狀消失，但膝關節乏力，受涼或勞累后癥狀加重。
（三）證候診斷
膝關節半月板損傷臨床常見證型：
1.氣滯血瘀證：膝關節疼痛腫脹明顯，關節交鎖不易解脫，局部壓痛明顯，動則痛甚。舌質暗紅或有瘀斑，舌苔薄白，脈弦或弦澀。
2.痰濕阻滯證：損傷日久或手術后膝關節腫脹明顯，酸痛乏力，屈伸受限。舌淡胖，苔膩，脈滑濡。
3.肝腎虧虛證：無明顯的外傷史，或輕微扭傷，腫痛較輕，靜時反痛，或損傷日久，肌肉萎縮，膝軟無力，彈響交鎖頻作。舌質紅或淡，舌苔少，脈細或細數。
二、治療方法
（一）急性期
1.康復治療
（1）物理治療
酌情選擇無熱量或溫熱量物理因子治療，微波（10W～16W，15分鐘～20分鐘）、短波（100Hz，30W，15分鐘～20分鐘）、超聲波（0.6W～0.8W/cm2，5分鐘～8分鐘），或激光、偏振光、中頻、低頻、磁熱療法等，1次/天。
（2）運動療法
等長訓練：傷后1天～7天時行股四頭肌、腘繩肌、闊筋膜張肌、股內收肌、臀中肌及足踝部肌群等長訓練。方法包括股四頭肌靜力性收縮、四個方位（前、后、內收、外展）的直腿抬高訓練、壓膝訓練和踝泵訓練。20次/組，3組～5組/天。
（3）肌內效貼扎
可根據腫脹情況或配合運動療法應用。
（4）POLICE方法（《常見運動創傷中醫康復手冊》，四川大學出版社，2015年出版）。
患肢長腿鋼托或護膝保護下，伸直位限制膝關節屈曲活動；患肢休息，不負重和不做膝關節屈伸活動；局部冷療，如腫脹甚者，可1日多次；加壓包扎；臥位抬高患肢高于心臟。
2.辨證論治
氣滯血瘀證
治法：活血化瘀，行氣止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、生地、澤蘭、香附、延胡索、三七等。或具有同類功效的中成藥。
痰濕阻滯證
治法：健脾祛濕，化痰通絡
推薦方藥：半夏白術天麻湯加減。半夏、炒白術、天麻、茯苓、薏苡仁、橘紅、防風、獨活、漢防已、五加皮、牛膝、木瓜等。或具有同類功效的中成藥。
肝腎虧虛證
治法：滋補肝腎，強壯筋骨
推薦方藥：腎氣丸加減。熟地、淮山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、當歸、牛膝、川斷、杜仲、獨活、白芍、五加皮等。或具有同類功效的中成藥。
3.其他中醫特色療法
（1）手法
視局部腫脹情況采用撫摸、向心性推壓輕手法。
（2）針灸療法
選穴：血海、梁丘、膝眼、陽陵泉、足三里。
操作：毫針、直刺，電針機選用連續波，刺激強度以患者能耐受為度，20分鐘～30分鐘/次/天。
4.西醫治療
（1）西藥治療
疼痛明顯，VAS評分（10分制）大于5分的，可考慮選用消炎鎮痛藥物。予非甾體藥物如雙氯芬酸鈉等。
（2）手術治療
損傷分度達到Ⅲ度、具有手術指征的患者，可以采用手術治療。
（3）關節穿刺術
患膝關節腫脹明顯，浮髕試驗陽性者。本法是有創的外治療法，治療前應與患者溝通并簽署同意書。按照外科關節穿刺相關要求，消毒鋪巾，在嚴格無菌條件下進行。
（二）緩解期
1.康復治療
（1）物理治療
酌情選擇無熱量或微熱量物理因子治療，微波（10W～20W，15分鐘～20分鐘）、短波（30W～40W，15～20分鐘）、超聲波（0.6W～1.2W/cm2，5分鐘～8分鐘），或激光、偏振光、中頻、低頻、磁熱療法等，1次/天。
（2）運動療法
等長訓練：繼續行四個方位的直腿抬高訓練、壓膝訓練和踝泵訓練，20次/組，每次維持10秒，5組～8組/天。下肢閉鏈練習：采用改良站樁訓練，靠墻站樁，膝無痛角度屈曲不超過90°，背部推墻，持續時間以大腿肌肉酸軟為度，上下午各3次，每次之間休息5分鐘。終末伸膝訓練：患膝下墊一枕頭，保持屈膝約30°，而后使足跟抬離床面至患膝完全伸直，20次/組，每次維持5 秒～10秒，3～5組/天。
漸進抗阻訓練：踝關節處綁縛沙袋（或阻力帶）抗阻伸膝（坐位）/屈膝（俯臥位）訓練，負荷量根據疼痛和局部腫脹情況決定，12次/組，每次維持5 秒～10秒，6～8組/天。
平衡訓練：腫痛減輕后護膝保護下手扶椅背雙足或單足訓練。雙足訓練要求重心在兩腿間轉換，20次/組，每次維持5 秒～10秒，4組～6組/天，后過渡到單足訓練20次/組，每次維持5 秒～10秒，6組～8組/天。
步態訓練：拄拐或護膝保護下行步態訓練，依原地踏步、小碎步、日常步態順序訓練。距離：20米～100米，5次/天。
（3）肌內效貼扎
可根據腫脹情況或配合運動療法應用。
2.辨證論治
選擇口服中藥湯劑、中成藥同急性期。
3.其他中醫特色療法
（1）手法
視局部腫脹情況采用撫摸、推揉、揉捏等輕手法放松膝關節局部及股四頭肌、腘繩肌、闊筋膜張肌和腓腸肌等。
（2）針灸療法
選穴：血海、梁丘、膝眼、陽陵泉、足三里。
操作：毫針、直刺，電針機選用連續波，刺激強度以患者能耐受為度，20分鐘～30分鐘/次/天。
（3）中藥熱療法
腫脹不明顯者可選擇中藥熏洗、中藥熱奄包、中藥塌漬等。辨證選用外用藥物，如偏風寒痹阻者，酌情選用驅風散寒、溫經通絡藥物，偏痰瘀痹阻者，酌情選用活血行瘀、化痰通絡之品等。外治療法因藥物多有辛竄活血之性，宜出現皮膚刺激反應，治療前要與患者進行溝通，并根據皮膚反應的不同給予相應的處理。
4.西醫治療
疼痛明顯，VAS評分大于5分的，可考慮選用消炎鎮痛藥物。予非甾體藥物如雙氯芬酸鈉。
（三）康復期
1.康復治療
（1）運動療法
（2）改良站樁夾球訓練、終末伸膝訓練、漸進抗阻訓練方法同緩解期，但訓練難度均增大。
（3）平衡訓練
單足站立訓練同緩解期；單足擺動平衡訓練；單足站立能維持2分鐘者或閉目單足站立達20秒者增大訓練難度，如在厚的軟墊、橡膠氣墊、Biodex平衡儀、平衡板訓練，拋球訓練，根據具體項目制定訓練組次。
（4）步態訓練
同緩解期，距離逐漸增加：100米～500米，3～5次/天。
（5）本體感覺訓練
采取交叉步、并步、前后進退步、太極、形意拳步伐進行本體感覺訓練。
（6）等速肌力訓練
等速肌力訓練儀上行60°、120°和180°角速度的等速向心訓練，根據患者的情況調整組數，3次/周。無等速訓練設備可采取阻力帶訓練。
以上訓練均10次為一療程。
（7）物理治療
同緩解期。
（8）水療
恒溫水療池內行單足站立訓練、行走訓練、下蹲訓練、交叉步訓練、8字步訓練，前、后和側踢腿訓練等動作，30分鐘/天。
（9）肌內效貼扎
可根據腫脹情況或配合運動療法應用。
2.辨證論治
選擇口服中藥湯劑、中成藥同急性期。
3.其他中醫特色療法
（1）手法
同緩解期。
（2）針灸療法
同緩解期。
（3）中藥熱療法
同緩解期。
（四）護理調攝要點
1.心理護理：針對性地對患者進行情志護理，講解本病的基本常識、治療方法及預防措施，以減輕患者的心理負擔，并注意在各項護理工作中，關心、指導并鼓勵患者，積極進行關節功能訓練，提高肌力，增強戰勝疾病的信心。
2.疼痛的護理：宣教和實施鋼托或護膝等方法固定肢體限制活動緩解局部疼痛。功能鍛煉應在無痛情況下進行被動或主動運動。
3.關節局部的護理：關節不宜過度負重及過多運動，可適當使用拐杖、手杖和護膝等用具，保持關節功能位。體重超重者，為減輕作用于關節的壓力，宣教減肥。
4.功能訓練護理：指導和鼓勵患者盡量無痛下完成運動療法各項內容，注意訓練動作的規范性、糾正錯誤姿勢和發現訓練中出現的不良反應，及時與醫師和患者溝通調整運動處方內容及強度。
三、療效評價
（一）評價標準
臨床控制：治療后癥狀體征消失，膝關節功能基本恢復，療效指數＞90%。
顯效：膝關節疼痛腫脹消失，無關節彈響和交鎖，膝關節麥氏征（－），膝關節功能基本恢復，療效指數＞70%，≤90%。
有效：疼痛腫脹減輕，關節活動時有彈響和交鎖，膝關節隙擠壓疼痛（±）,療效指數＞30％，≤70%。
無效：膝關節疼痛無改善，有彈響及交鎖，關節功能障礙，或合并膝關節滑膜炎、骨性關節炎，療效指數≤30％。
療效指數＝（治療后積分－治療前積分）/治療后積分×100％。
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