隨著DRGs的不斷推進，主要診斷的選擇與編碼對醫(yī)院付費、醫(yī)療績效工作評價、醫(yī)院管理、保險賠付的影響顯得尤為重要。下面整理了疾病診斷書寫常見錯誤：

（1）診斷書寫不規(guī)范

①多個診斷填寫在同一行。

    例如：“睪丸、陰莖發(fā)育不全”（不同器官的疾病應分開書寫）。

②不規(guī)范的縮寫。

    例如：“肺心”、“高顱壓”、“甲亢”，應填寫疾病診斷的完整名稱：“肺源性心臟病”、“顱內(nèi)壓增高”、“甲狀腺功能亢進”等。

③甚至還有個別醫(yī)師創(chuàng)造疾病名稱。

    例如：“失眠綜合征”、“腦溢血”等均屬于不規(guī)范的診斷術(shù)語，正確的填寫：“睡眠障礙”、“腦干出血、腦橋出血、丘腦出血”等。

（2）病因未寫明

    硬膜外血腫未寫明非創(chuàng)傷性，還是創(chuàng)傷性，由于病因的不同，其分類也有所不同。

    例如：“葡萄球性肺炎”、“支原體肺炎”、“衣原體肺炎”，病原體未指明的“肺炎”等，由此可以看出，診斷中信息的不完整影響分類的準確性。

（3）解剖部位不確切或不明確

    在ICD-10中診斷填寫時，注意要根據(jù)解剖部位進行分類。

    例如：“胃惡性腫瘤”按部位可分為“胃竇惡性腫瘤”、“胃底惡性腫瘤”、“胃大彎惡性腫瘤”。

    醫(yī)師因不了解疾病診斷書寫對分類編碼的影響，將病理診斷直接當成疾病診斷名稱，如：“脂肪瘤”、“乳頭狀瘤”、“鱗狀細胞瘤”，這樣給編碼造成困難。

（4）疾病名稱的合并與拆分

①醫(yī)師將多種情況合在一起書寫。

    例如：“腹膜后血腫、骨盆骨折、胸椎壓縮骨折”（應寫出具體的部位損傷情況）、“左手掌外傷并肌腱、血管、神經(jīng)損傷”（不同損傷情況應分開書寫）。

②在ICD中有的疾病需合并編碼。

    例如：“橈尺骨遠端骨折”、“輸尿管結(jié)石合并腎積水”、“肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血”等，醫(yī)師書寫時由于不了解分類知識常常習慣于分開書寫。

（5）并發(fā)癥、合并癥的遺漏

    并發(fā)癥、合并癥的診斷是影響DRGs分組的重要權(quán)重指標。

    例如：“前列腺增生伴有尿潴留”，醫(yī)師只寫“前列腺增生”，而把“尿潴留”遺漏。

（6）診斷模糊

    醫(yī)生書寫診斷不完整、不規(guī)范，濫用簡寫、縮寫，忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理、腫瘤形態(tài)學、病因等的描述，而籠統(tǒng)書寫主要診斷。

    例如：“異位妊娠”、“消化道腫瘤”、“腹部刀傷”、“頭外傷”、“眩暈”等。這些診斷會造成分類的困難或錯誤。

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